Ein Tätigkeitsschwerpunkt unsere Gemeinschaftspraxis liegt in der Schmerzbehandlung, beispielsweise bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen, chronischen Entzündungen oder neurologischen Erkrankungen (z.B. Samenstrangneuralgie).

Diese Information ist sehr ausführlich und nur für den sehr interessierten Patienten von Nutzen.
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Zur Besserung der Lebensqualität vieler schwerkranker Patienten ist eine ausreichende Schmerzbekämpfung eine notwendige Voraussetzung. Beim Tumorleiden als der Ursache von Schmerzen fehlt oft die Hoffnung, dass diese bald vorübergehen werden.

Mit einer konsequenten medikamentösen Therapie und den einfachen Grundregeln des Stufenschemas der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist sehr viel zu erreichen. Dies darf heute keinem Patienten mehr vorenthalten werden, ganz gleich, ob er sich in hausärztlicher, fachärztlicher oder klinischer Betreuung befindet. Nach international übereinstimmenden Untersuchungsergebnissen sind damit etwa 80% aller Schmerzsyndrome bei Tumorpatienten zufriedenstellend zu behandeln. Spezielle, schmerztherapeutische Maßnahmen darüber hinaus erfordern einen kundigen und differenzierten Einsatz. Dies kann im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation z.B. dem Hausarzt, einem Pflegedienst oder einem Hospiz erfolgen.


Schmerztypen

Folgende Schmerztypen treten bei Tumorschmerzen am häufigsten auf:
Knochenschmerzen sind dumpf, bohrend, tiefliegend, meist gut lokalisierbar und verstärken sich oft bei Bewegung.
Viszerale Schmerzen entstehen durch Kompression, Kapseldehnung, Entzündung und Ulcerationen der hohlen und soliden Bauchorgane und verursachen dumpfe, tiefliegende und schlecht lokalisierbare, manchmal kolikartige Schmerzen.
Weichteilschmerzen durch Infiltration von Skelettmuskulatur und Bindegewebe verursachen meist dumpfe, bohrende, kontinuierliche Schmerzen mit diffuser Lokalisation, die unabhängig von Bewegung auftreten.
Neurogene Schmerzen entstehen durch Infiltration oder Kompression peripherer Nerven oder des ZNS, bzw. durch einen operativen Eingriff (z.B. Amputation) oder Medikamenteneinwirkung (toxische Polyneuropathie).


Medikamentöse Therapie

Ausgehend von den Erfahrungen der Hospiz- und Palliativstationen im angelsächsischen Raum erstellte die WHO nach 1986 die ersten Richtlinien zur Tumorschmerztherapie. Die WHO-Richtlinien wurden weltweit auf ihre Wirksamkeit überprüft.


Grundregeln der systemischen Schmerztherapie

Die Einnahme der Analgetika erfolgt nach der Uhr in regelmäßigen Zeitabständen (Zeitschema der WHO) siehe Abb.1.
Die Reihenfolge der Analgetika erfolgt nach einem Stufenplan: zuerst Nichtopioid- Analgetika, dann zusätzlich schwache Opiate, dann Ersatz der schwachen Opiate durch starke Opiate, fakultativ unter Beibehaltung der Nichtopioid-Analgetika (Stufenschema der WHO) siehe Abbildung 2.
Orale Gabe der Analgetika: Wenn keine besonderen Bedingungen vorliegen, ist eine medikamentöse, symptomatische Schmerztherapie grundsätzlich mit oraler oder rektaler Gabe einzuleiten und als orale Dauermedikation weiterzuführen.




Abb.1: Dosisintervall bei der Einnahme von Analgetika


Abb.2: Stufenschema der WHO




Nebenwirkungen

Die Anwendung von NSAID sollte bei Tumorpatienten immer unter Magenschutztherapie erfolgen. Da die Patienten wegen der Analgetikaeinnahme weniger Schmerzen verspüren.

Die Darmverstopfung (Obstipation) ist die wichtigste und hartnäckigste Nebenwirkung bei der Schmerztherapie mit starken Opiaten, die in der Regel auch während der gesamten Therapiedauer bestehen bleibt. Deswegen muss fast immer eine Begleitmedikation erfolgen.

Grundsätzlich sollten Patient auf die Obstipation hingewiesen werden und vorsorglich eine entsprechende Medikation verschrieben werden.

Die Übelkeit steht an zweiter Stelle, vergeht in der Regel jedoch nach ein bis zwei Wochen. Medikamente zur Überbrückung dieser Phase werden eingesetzt.

Coanalgetika

Coanalgetika sind Substanzen, die in Kombination mit Analgetika für die Schmerztherapie sinnvoll einzusetzen sind. So können Schmerzen entweder besser oder mit weniger Nebenwirkungen kontrolliert werden als durch eine höhere Opiatdosierung alleine.

Trizyklische Antidepressiva

Die Stoffgruppe hat sich in der Therapie chronischer Schmerzen sehr gut bewährt.

Corticoide

Eine systemische Corticoidmedikation kann auch unter schmerztherapeutischen Gesichtspunkten indiziert sein. Dies gilt insbesondere für neurogene Schmerzen, die diffuse Schmerzsymptomatik bei einem sog. "paraneoplastischen" Syndrom (z.B. Prostatakarzinom).

Fentanyl-Pflaster

Eine neue Alternative zur Gabe von starken Opioiden stellt das Fentanyl-Pflaster dar. Fentanyl ist ein hochpotentes synthetisches Opioid, das seit langem zur Analgesie in Narkose verwendet wird. Es ist seit kurzem auch in der Form eines Pflasters verfügbar.
Vorteile dieser Methode sind: Die Applikation eines Schmerzpflasters alle drei Tage erfreut sich großer Beliebtheit bei den Patienten. Eine Anwendung bei Patienten mit Schluckproblemen ist möglich, die Obstipation ist nach den bisherigen Erfahrungen geringer als bei oraler Einnahme von starken Opioiden.

Schlußbemerkung:

Der hohe Anspruch auf Schmerzfreiheit während der Krankheitsphase und letztendlich auf einen schmerzfreien Tod in Würde ist zwar keine Fiktion, aber in manchen Fällen ein sehr hoch gestecktes Ziel. Trotz großen Engagements aller Beteiligten ist es manchmal nicht erreichbar. Das Minimalziel eines schmerzfreien ausreichenden Nachtschlafes sollte jedoch unter Ausnutzung der heute vorhandenen Möglichkeiten für die allermeisten Patienten erreichbar sein.