Definitionsgemäß ist ein Ehepaar unfruchtbar (infertil), wenn es trotz regelmäßigem Geschlechtsverkehr während 2 Jahren nicht zu einer Schwangerschaft kommt. In der Praxis und im klinischem Alltag ist diese Zeitspanne deutlich kürzer. Abklärungsbedürftig sind in diesen Fällen beide Ehepartner. Etwa 10-15% aller Ehen sind unfruchtbar. Die Ursachen liegen in rund 40% auf Seiten der Frau, in 30% auf Seiten des Mannes und in weiteren 30% sind die Ursachen gemischter Natur. Die folgenden Ausführungen beschränken sich auf die Fertilitätsprobleme des Mannes.

Die hormonelle Regulation der Samenentwicklung läuft über die sog. Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse. Dies bedeutet, dass auf hormonellem Weg die Samenproduktion in den Hoden von Hormonen des Gehirns und des unteren Hirnanhangs gesteuert werden. Der männliche Hoden stellt 2 Funktionen sicher: Einerseits die Samenzellproduktion, anderseits die Produktion der männlichen Hormone, vorwiegend des Testosterons. Die vom Hoden produzierten Samenzellen werden vom Nebenhoden und dem Samenleiter abtransportiert und gelangen im Bereich der Prostata in die Harnröhre. Die Samenzellen machen nur einen minimalen Anteil an der Menge des Samenergusses (Ejakulat) aus. Hauptsächlich besteht dieses Ejakulat aus Sekreten der Samenblasen und der Prostata.

Ursachen der Infertilität beim Mann können hormonelle Störungen wie angeborener Hormonmangel oder Tumore sein. Davon sind Spermienbildungsstörungen zu unterscheiden, die aufgrund von angeborenen Erkrankungen, Chromosomenanomalien etc. zustande kommen. Im weiteren ist die Samenzellbildung durch Hodenschäden jeder Art gestört, wie dies nach Unfällen, Umweltgiften, Entzündungen im Hodenbereich, bei schweren Allgemeinerkrankungen etc. beobachtet werden kann. Auch primär im Bauch- oder Leistenbereich zurückgehaltene Hoden (Hodenhochstand) produzieren zwar männliche Hormone, nicht aber Samenzellen. Aufgrund von Gefässmissbildungen kann ebenfalls eine Störung der Samenzellproduktion eintreten, wie dies bei sogenannten Varikozelen (Krampfadern im Samenstrangbereich) beobachtet werden kann. Meist ist diese Anlagestörung auf der linken Seite vorhanden.

Von den Spermienbildungsstörungen sind Spermientransportstörungen zu unterscheiden. Der Spermienabtransport kann durch vernarbte Nebenhoden behindert sein, oder aber auch nach Durchtrennung des Samenleiters (Vasektomie), wie das häufig aus Gründen der Familienplanung durchgeführt wird.

Die andrologische Untersuchung des infertilen Mannes gehört in den Aufgabenbereich des Andrologen/Urologen. Die Untersuchung beginnt mit einer sehr eingehenden Erhebung der Krankengeschichte. Es interessieren sämtliche Lebensabschnitte des betroffen Mannes, insbesondere die Kindheit (Fragen nach Leistenhoden, Voroperationen im Genitalbereich, Verletzungen und Prellungen der Hoden, Beginn und Verlauf der Pubertät etc.). Alle möglichen äußeren Schädigungsmöglichkeiten (Chemikalien, Medikamente, Hitzeexposition z.B. allzu häufige Saunabesuche, Bestrahlung, Rauchen etc.) müssen erfasst werden. Ursächliche Faktoren der Infertilität ergeben sich unter Umständen auch aus der beruflichen Situation des Patienten, seinem Freizeitverhalten und seinen sexuellen Gewohnheiten.

An die Erfassung dieser Vorgeschichte schließt sich eine eingehende körperliche Untersuchung an mit Beurteilung des körperlichen Habitus, der Behaarung, der Entwicklung der Geschlechtsorgane etc.. Zu untersuchen isr auf Leistenhoden, Missbildungen im Bereich des Nebenhodens und des Samenleiters, auffällige Wasser- oder Leistenbrüche und Krampfadern (Varikozelen). Selbstverständlich muss auch die Prostata getastet werden.

Im Vordergrund der erforderlichen Laboruntersuchungen steht eine Untersuchung des ejakulierten Samens (Spermiogramm). Hierbei werden beurteilt: Ejakulatvolumen, Spermiendichte, Beweglichkeit (Motilität) der Spermien sowie deren Form (Morphologie). Sind zuwenig Spermien vorhanden, bewegen sie sich ungenügend und sind zu viele krankhafte Spermienformen vorhanden, spricht man von einem sog. OAT-Syndrom (Oligoasthenoteratozoospermie-Syndrom). Bei infertilen Männern wird dieser Befund in verschiedenem Ausmass gefunden. Weiterhin wird das Ejakulat auf Spermienantikörper und Infektionen untersucht, Nebenhoden- und Samenblasensekrete bestimmt sowie einzelne Funktionstests der Spermien durchgeführt. Aufgrund all dieser Parameter kann dann der Schweregrad der Infertilität bestimmt werden. Wenn im Ejakulat überhaupt keine Samenzellen (Spermien) vorhanden sind, spricht man von einer sog. Azoospermie.

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass ein Spermiogramm immer eine Momentaufnahme darstellt, so dass zur Beurteilung der infertilen Situation stets mindestens 2 Spermiogramme durchgeführt werden sollten.

Da die Hodenfunktion über einen hormonellen Regelkreis gesteuert wird, ist die Bestimmung dieser Hormonspiegel (FSH, LH, Prolaktin, Testosteron) hilfreich zur Beurteilung der Hodenfunktion. Bei einem beispielsweise über das Dreifache erhöhten Wert für FSH liegt in der Regel ein schwerer Hodenschaden vor.

Steht eine Azoospermie fest, ist unter Umständen die Indikation für eine Biopsie der Hoden (TESE, Testikuläre Spermienextraktion) gegeben. Es interessiert die Frage, ob überhaupt eine Bildung von Samenzellen erfolgt oder ob kein funktionierendes Keimepithel vorhanden ist. Im ersten Fall wird die Azoospermie in der Regel durch einen Verschluss der ableitenden Samenwege verursacht sein und bedarf einer evtl. operativen Korrektur. Bei dieser Hodenbiopsie ist die Asservierung von Samenzellen möglich (sofern welche vorhanden sind), die zu einem späteren Zeitpunkt für assistierte Reproduktionstechniken wie ICSI zur Verfügung stehen.

Diese Operation führen wir ambulant in örtlicher Betäubung oder
in Allgemeinnarkose in Zusammenarbeit unter anderen mit dem Reproduktionsmediziner Dr. Luckhaus in Remscheid durch.

Die Therapie der männlichen Fertilitätsstörung ist schwierig und nicht immer erfolgversprechend. Wichtig sind auch unspezifische Massnahmen: Nikotinkonsum, exzessiver Leistungssport, allzu häufige Saunabesuche sind zu unterlassen. Wichtig ist eine ausgeglichene eiweiss- und vitaminreiche Kost. Alkohol ist nur in kleinen Mengen vertretbar. Der Einfluss von Chemikalien und ionisierenden Strahlen ist zu vermeiden. Im Berufsleben soll ungesunder Stress ebenso vermieden werden wie eine einseitige nur körperliche oder nur geistige Betätigung. Der günstige Einfluss von Ferien und Milieuveränderung ist durch zahlreiche Fälle erwiesen. Ein längerdauernder Aufenthalt in einem Reizklima kann hilfreich sein. Was die Kleidung angeht, so soll allzu enge Beinkleidung, welche die Lage der Hoden beeinträchtigen, vermieden werden.
Führen diese allgemeinen therapeutischen Richtlinien nicht zum gewünschten Ziel, stehen heute sog. assistierte Reproduktionstechniken zur Verfügung. Die intrazytoplasmatische Spermainjektion (ICSI-Methode) hat sich dabei als Meilenstein in der Therapie von Fertilitätsstörungen etabliert. Bevor zu diesen aufwendigen Methoden Zuflucht genommen wird, sollten sämtliche anderen zur Verfügung stehenden einfachen Therapiemöglichkeiten erschöpft sein. Insbesondere muss hier die operative Korrektur der Varikozele erwähnt werden. Hierbei werden durch eine kleine Operation die ableitenden Venen (Krampfadern) entweder verödetet (sklerosiert) oder auf einem höheren Niveau durchtrennt. Eine Verbesserung der Samenqualität lässt sich in bis zu 40% der Fälle beobachten.

Bei der ICSI-Methode wird eine einzige Samenzelle direkt in eine Eizelle injiziert, was zur Befruchtung dieser Eizelle und resultierender Zellteilung und zur Entwicklung eines Embryos führt. Voraussetzung hierfür ist somit das Gewinnen von Samenzellen beim Mann und einer Eizelle beim der Frau. Da die Unfruchtbarkeit beim Mann durch Chromosomenstörungen verursacht sein kann, ist es vor ICSI essentiell, solche Chromosomenstörungen auszuschliessen.

Weitere Methoden der assistierten Reproduktion sind die in-vitro-Fertilisations- (IVF-) Techniken, wobei ebenfalls Samen- wie Eizellen gewonnen werden müssen. Die Befruchtung erfolgt im Reagenzglas ("in vitro"), und die entstehenden Embryonen werden dann entweder in die Gebärmutter oder in die Eileiter implantiert. Diese Methoden können bei der Behandlung der männlichen Infertilität eine Rolle spielen, kommen aber sonst doch eher bei der Infertilität aus weiblicher Ursache zur Anwendung. Dies gilt selbstverständlich auch für die direkte Injektion von Sperma in die Gebärmutter zum Zeitpunkt des Eisprungs.
Rein medikamentöse Therapien der männlichen Unfruchtbarkeit sind in der Regel von wenig Erfolg gekrönt und ausserdem aufwendig

Einige Andrologische Erkrankungen:

Nebenhodenentzündung (Epididymitis)

Bei der Epididymitis handelt es sich um eine relativ häufige Erkrankung der Nebenhoden. Meist tritt die Krankheit einseitig auf. Sie ist gekennzeichnet durch Schwellung, Rötung und vor allem intensiven Schmerz im Hodenbereich mit Ausstrahlung in den Leistenkanal. Vorangegangen sind häufig Zeichen des Harnwegesinfektes wie Brennen beim Wasser lösen und gehäufte Blasenentleerungen. In der Regel hat der Patient Fieber, es ist ein allgemeines Krankheitsgefühl vorhanden mit beeinträchtigtem Allgemeinzustand, unter Umständen kann Schüttelfrost bei beginnender Vereiterung (Abszessbildung) beobachtet werden.
Auslöser sind Keime wie Colibakterien, Proteuskeime, Enterokokken etc. Bei jüngeren Patienten sind häufig Gonokokken (Trippererreger) oder Chlamydien beteiligt. Prädisponierend für eine Epididymitis sind Harnabflussstörungen wie Prostatahyperplasie, narbige Harnröhrenengen und Harnröhrenentzündungen.

Die notfallmässige Therapie kann darin bestehen, dass mittels Lokalanästhesie der Samenstrang betäubt wird und damit die Schmerzen schlagartig verschwinden. Wichtig ist die Ruhigstellung des Patienten mit Bettruhe, Hochlagern des Hodens, Kühlen des Hodensackes durch Eisauflagen, allgemein abschwellende Medikamente und vor allem eine unter Umständen hochdosierte resistenzgerechte antibiotische Therapie nach vorheriger bakteriologischer Untersuchung.

Die Therapie kann bei der unkomplizierten bakteriellen Nebenhodenentzündung innerhalb von 2-3 Wochen zur Ausheilung führen, wobei ein Übergreifen auf den Hoden selten ist. Ist die Therapie nicht erfolgreich, bzw. tritt eine Abszedierung auf (Einschmelzung von Nebenhodengewebe), ist die operative Therapie mit Entfernung des Nebenhodens (Epididymektomie) notwendig. Bei Mitbeteiligung des Hodens müssen in der Regel Hoden und Nebenhoden zusammen entfernt werden (Semikastration).

Etwa 15-20% der bakteriellen Epididymitiden werden chronisch. Die chronische Form ist durch eine schmerzhafte oder auch schmerzlose derbe Infiltration von Nebenhoden und Samenleiter gekennzeichnet. Sekundär kann ein Wasserbruch (Spermatozele/Hydrozele) auftreten. Wenn es nicht gelingt, die Beschwerden längerfristig zu lindern, ist auch in diesen Fällen die Entfernung des Nebenhodens auf operativem Wege (Epididymektomie) notwendig.

Wenn bei der Ausheilung einer Nebenhodenentzündung der Nebenhodenkanal narbig verschlossen wird, ist damit eine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit (Fertilität) verbunden. Gerade bei jungen Männern ist deshalb mit Rücksicht auf die Fertilität der Einsatz sämtlicher therapeutischer Massnahmen inklusive einer unter Umständen notwendigen Hospitalisation gerechtfertigt.

Hodenentzündung (Orchitis)

Die häufigste Form ist die Mumpsorchitis, wobei es im Erwachsenenalter als häufigste Komplikation der Speicheldrüsenentzündung in der Wange (Parotitis) zu einer Mitbeteiligung der Hoden kommt. Diese Mumpsorchitis tritt in 30% zu beiden Seiten auf, und als Folge stellt sich eine irreversible Schädigung des Hodens (testikuläre Atrophie) mit bleibender Sterilität (Unfruchtbarkeit) ein. Ausser der Mumpsorchitis sind Mitbeteiligung der Hoden bei verschiedenen bakteriellen Allgemeinerkrankungen wie Typhus, Brucellose, Tuberkulose, Syphilis bekannt.

Auch wenn es gelingt, die zu Grunde liegende Ursache z.B. mit Antibiotika zu bekämpfen, so ist gegen den Funktionsverlust des Hodens kein Kraut gewachsen. Die irreversible Schädigung der Fruchtbarkeit lässt sich somit nicht verhindern.

Urogenitaltuberkulose

Im Rahmen einer primären oder nach langer Latenzzeit reaktivierten Tuberkulose kann es zu einer Streuung von Tuberkelbazillen auf dem Blutwege kommen, und diese Streuung kann zu einem tuberkulösen Infiltrat in einer Niere führen. Je nach Virulenz und Abwehrlage kann dieses abheilen oder über Jahre symptomfrei weiter bestehen. Zu einem späteren Zeitpunkt wiederum kann der tuberkulöse Herd Anschluss finden an das ableitende Harnsystem. Dann zeigen sich für die Tuberkulose typischen Läsionen an der Niere, wie auch an der Blase, unter Umständen auch an den Anhangsorganen am Harntrakt wie Prostata, Samenblasen oder Nebenhoden.

Die Urogenitaltuberkulose wird primär medikamentös behandelt. Es erfolgt die gleiche Therapie wie bei der Lungentuberkulose. Eine erste Phase mit einer Dreierkombination von Medikamenten ist in der Regel für 2-4 Monate vorgesehen, d.h. bis zu jenem Zeitpunkt, wo definitiv keine Tuberkelbazillen mehr im Harn nachweisbar sind (stabile Konversion). Damit ist jedoch die Therapie noch keineswegs beendet. Es schliesst sich ein in der Regel sechsmonatige Therapie mit einer Zweierkombination von Medikamenten an. Unter Umständen kann es notwendig sein, narbige Folgezustände an der Niere oder Harnabflussabstörungen operativ zu beseitigen.

Als von der Ärztekammer Nordrhein zertifizierte Andrologen mit besonderen Fachkenntnissen auf diesem Gebiet bieten wir Ihnen bei Bedarf unsere Hilfe an! Unsere Praxis führt die urologische Diagnostik einschließlich der operativen Spermiengewinnung aus den Hoden (TESE) bei Kinderwunsch durch (siehe auch Leistungen oder Studien und Wissenschaft).